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| | ※androidの項目は別な項目で選択して下さい。※ｹﾞｰﾑ機の項目は別な項目で選択して下さい。※該当機種がない場合には、その他欄にご記入ください。 |
| 必須 | （例：山田太郎） |
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| 必須 | （例：sample@yamadahp.jp） |
| | ※当日ご予約の場合には、在庫が無い場合に直接電話で御連絡する場合がございます。※メールでの連絡より直接電話にて回答がほしい場合に入力して下さい。 |
| 必須 | |
| 必須 | |
| 必須 | |
| | 故障の症状を選んで下さい。 |
| | ※特にiphoneのﾊﾟﾈﾙ（ｶﾞﾗｽ）修理の方はこの項目を選んでおくと修理の準備がｽﾑｰｽﾞです。 |
| | ※該当機種がない場合には、その他欄にご記入ください。※その他の欄に具体的な機種名（例：Xperia10ⅡまたはSOV43）を記入してください。 |
| | ※特にiphoneのﾊﾟﾈﾙ（ｶﾞﾗｽ）修理の方はこの項目を選んでおくと修理の準備がｽﾑｰｽﾞです。 |
| | ※症状や修理内容の補足があれば記入してください。 |
| | ※ｹﾞｰﾑ機の項目は別な項目でお願いします。※該当機種がない場合には、その他欄にご記入ください。 |
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| | 当てはまる機種・症状が無い場合こちらに詳しくご記入下さい。 |
| | 当てはまる症状が無い場合こちらに詳しくご記入下さい。 |
